醫(yī)改后公立醫(yī)院的生存方式

    新醫(yī)改的重點(diǎn)之一是公立醫(yī)院改革，但這也是新醫(yī)改的最大難點(diǎn)。新醫(yī)改方案給出了公立醫(yī)院改革的一些原則性意見(jiàn)，并且提出在未來(lái)的3年內(nèi)鼓勵(lì)各地方積極試點(diǎn)。毫不奇怪，原則性意見(jiàn)必然是含混的，唯一清楚的措施是取消藥品加成政策，根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

    眾所周知，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的現(xiàn)有來(lái)源有三，即醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品出售利潤(rùn)和政府財(cái)政補(bǔ)助。新醫(yī)改方案明確指出，未來(lái)的改革將把三元轉(zhuǎn)變?yōu)槎杖虢Y(jié)構(gòu)，即大幅度降低并且最終取消來(lái)自藥品出售的利潤(rùn)，具體措施就是逐步取消公立醫(yī)院(以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu))的藥品加成。

    這是否可行呢？空口無(wú)憑，讓我們用數(shù)字來(lái)說(shuō)話吧。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中給出的數(shù)據(jù)(參見(jiàn)下表)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來(lái)源之一，幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等。2007年，所有公立醫(yī)院的藥品收入高達(dá)2000多億元。

    由此一目了然。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，那么公立醫(yī)院2000多億元的收入損失從哪里能補(bǔ)回來(lái)？俗話說(shuō)，堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)；如果在堤外找不到堅(jiān)實(shí)的土地，公立醫(yī)院的改革豈不是空中樓閣？毫無(wú)疑問(wèn)，在新醫(yī)改之后，總不能讓公立醫(yī)院的收入降低吧。如果新醫(yī)改損害了醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)有利益，那么這樣的“改革”一定會(huì)“基本不成功”。

    根據(jù)新醫(yī)改方案，公立醫(yī)院不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，其藥品出售收入的損失，通過(guò)如下三個(gè)途徑來(lái)補(bǔ)償：(1)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)；(2)調(diào)整(其實(shí)是提高)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)；(3)增加政府財(cái)政補(bǔ)助。

    我們對(duì)政府衛(wèi)生財(cái)政投入流向的分析已經(jīng)澄清，如果未來(lái)3年政府預(yù)算衛(wèi)生支出維持在8500億元，那么政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助即便有所增加，也是杯水車薪。因此，第三條補(bǔ)償途徑看起來(lái)是一個(gè)畫(huà)餅。

    增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)是一條補(bǔ)償途徑。什么是藥事服務(wù)費(fèi)呢？說(shuō)白了，這就是處方費(fèi)。病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，醫(yī)生們每開(kāi)一個(gè)處方，收取一筆定額處方費(fèi)。處方費(fèi)定額的目的，是為了遏制醫(yī)生們開(kāi)大處方的沖動(dòng)：既然醫(yī)生們(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身)從每一個(gè)處方賺取的利潤(rùn)是一個(gè)定額，那么顯然沒(méi)有必要開(kāi)大處方。這種愿望是良好的，但是在實(shí)踐中會(huì)不會(huì)如政策設(shè)計(jì)者所愿，很難說(shuō)。俗話說(shuō)，上有政策、下有對(duì)策?；蛟S開(kāi)大處方?jīng)]有什么好處，那就分解處方，開(kāi)小處方吧；或許醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能靠開(kāi)大處方賺取15%的藥品加成利潤(rùn)了，但是如果醫(yī)藥企業(yè)的回扣依然存在，那么它們還是愿意開(kāi)大處方?？偠灾O(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)這條堤壩，看起來(lái)不一定會(huì)堵住醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度漏洞。

    更有甚者，取消了藥品加成，單靠增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，絕對(duì)無(wú)法填補(bǔ)2000億元的大窟窿。因此，為了取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，必須修建另外一條堤壩，這就是提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。

    對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，他們的藥費(fèi)會(huì)降低15%，假如這些醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)維持不變的話。但是，病人的醫(yī)藥費(fèi)帳單中不僅會(huì)新增一項(xiàng)藥事服務(wù)費(fèi)，而且各種醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)會(huì)上漲?？梢哉f(shuō)，公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，并不意味著老百姓看病治病會(huì)少花錢。這樣的“改革”，或許用心是良苦的，但不一定會(huì)受到民眾的歡迎。

    或許為了應(yīng)對(duì)這一質(zhì)疑，新醫(yī)改方案又明確提出，藥事服務(wù)費(fèi)將由醫(yī)保來(lái)支付：或許不會(huì)全額支付，但至少會(huì)支付大頭兒。至于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否提高以及如何提高，將由有關(guān)利益相關(guān)方進(jìn)行協(xié)商；換言之，醫(yī)保將為提高的醫(yī)療服務(wù)部分埋單。

    說(shuō)來(lái)說(shuō)去，“以藥養(yǎng)醫(yī)”能否取消，乃至公立醫(yī)院能否改革，歸根結(jié)底取決于全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)療保障水平的提高。沒(méi)有醫(yī)保埋單，單方面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，是換湯不換藥。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，則是堤內(nèi)損失無(wú)處補(bǔ)。因此，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的真正處方在于全民醫(yī)保。新醫(yī)改方案對(duì)這其中的關(guān)聯(lián)，并沒(méi)有整理清楚。

    下過(guò)圍棋的人都知道，行棋的次序非常重要。有的時(shí)候，次序錯(cuò)了，妙招也會(huì)變成臭棋。新醫(yī)改也是如此。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”絕對(duì)是公立醫(yī)院改革的一步妙手，但是必須要等到醫(yī)療保障體系構(gòu)建出全民醫(yī)保的雄厚外勢(shì)，這手棋才能落子。

    因此，很多人會(huì)對(duì)新醫(yī)改方案中有關(guān)公立醫(yī)院改革的部分感到失望，認(rèn)為其中缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。其實(shí)這不奇怪。公立醫(yī)院改革還沒(méi)有到落子的地步。目前進(jìn)行的試點(diǎn)，充其量相當(dāng)于圍棋中的“試應(yīng)手”。
 

文章來(lái)源：鳳凰網(wǎng)