醫(yī)改：如何保障健康理財公平性

　　醫(yī)改的討論提出一個問題：中國衛(wèi)生總費用是太多了還是太少了，應(yīng)該增加還是應(yīng)該減少？中國衛(wèi)生總費用的發(fā)展速度是太快了還是太慢了？應(yīng)該適度加快發(fā)展還是應(yīng)該加以控制？

　　實際上，關(guān)于衛(wèi)生總費用多少問題的爭論對于整個醫(yī)改爭論來說，還只是很表面的問題；一套科學(xué)、合理的醫(yī)改方案，更應(yīng)該關(guān)注的是衛(wèi)生費用使用上的公平性以及醫(yī)療資源配置的公平性。后者對于我們正在建立的和諧社會來說顯然更為重要，當然也更為復(fù)雜。 

　　嚴重滯后的衛(wèi)生投入

　　我們現(xiàn)在是用全球不到1%的衛(wèi)生總費用去應(yīng)對全球22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題。我國人均衛(wèi)生費用不到100美元——比美國醫(yī)師門診一次的掛號費都低！所以，關(guān)于“中國衛(wèi)生總費用增長過快失去控制”的議論是錯誤的，希望輿論不要繼續(xù)誤導(dǎo)。

　　中國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，1980年是3.0%，2005年是4.7%。世界衛(wèi)生組織希望各成員國在2000年達到5%。(見表1)全國衛(wèi)生大會希望我國2000年達到5%?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)到2005年我國才達到4.7%，說明我國衛(wèi)生投入落后于國民經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)費用不是增長過快而是發(fā)展滯后。

　　1978～2005年，我國衛(wèi)生總費用年平均增長速度為11.47%，同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長9.64%，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)為1.19，即GDP 每增長1%，衛(wèi)生總費用增加1.19%。從20多年的總體趨勢看，衛(wèi)生總費用增長略快于國民經(jīng)濟增長。衛(wèi)生總費用相對于國內(nèi)生產(chǎn)總值比重從1978年的3.%上升為1990年的4%，1995年下降為3.8%，2000年4.6，2005年的4.73%。

　　但是，自2001年起衛(wèi)生總費用出現(xiàn)緩慢增長趨勢，2003年增速開始下降，由2003年的10.85% 下降為2005年的9.83%。

　　“永不消失的問題”—— 健康理財公平性

　　健康是基本人權(quán)，任何人都有獲得健康的權(quán)利。平等的健康權(quán)體現(xiàn)在以下幾個方面：首先是健康水平的公平性。不同的居民人口享有公平的健康水平；其次是衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，其中包括公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和基本醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，就是醫(yī)療公平性；第三，就是健康理財?shù)墓叫?，也翻譯為衛(wèi)生籌資的公平性。醫(yī)療公平性可以分為醫(yī)療服務(wù)資源擁有量的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。

　　中國的健康公平性如何？在健康水平的公平性上，我國人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低，屬于第一世界水平。在衛(wèi)生服務(wù)資源擁有量方面，我國基本上做到“有醫(yī)有藥能防能治”，衛(wèi)生資源可得性解決比較好?？上渲貌缓侠?。公共衛(wèi)生服務(wù)利用公平性不錯，但是醫(yī)療服務(wù)利用的公平性差，原因是衛(wèi)生籌資的公平性差。

　　按照世界衛(wèi)生組織專家的意見，世界上有兩類國家衛(wèi)生籌資的公平性好，一個是實行全民免費醫(yī)療的國家，比如北歐各國、英國和加拿大等。另外一類就是全民都不免費，沒有醫(yī)療保險的非洲國家，從酋長到平民一律平等大家都自費，所以籌資公平性好。

　　按照世界衛(wèi)生組織專家的意見，世界上有兩類國家衛(wèi)生籌資的公平性差。一類是自由主義的美國。他們完全有條件實行全民醫(yī)保，就是不實行。為什么？因為全民醫(yī)保不是自由主義的醫(yī)療制度。加拿大全民醫(yī)保，病人排隊做手術(shù)，還沒有排到就死了。沒有辦法，有錢的老爺老奶就去美國治病。這叫做全民醫(yī)保的優(yōu)越性。美國實行醫(yī)療保險，病人有選擇自由。貨比三家，病人選保險、選醫(yī)師、選醫(yī)院。15%的人口不選保險，也不要緊，生病上公立醫(yī)院，不花錢。美國公立醫(yī)院就是看病不花錢的醫(yī)院。另一類是轉(zhuǎn)型國家比如中國，從計劃經(jīng)濟制度轉(zhuǎn)型為市場經(jīng)濟制度的國家。轉(zhuǎn)型國家都發(fā)生醫(yī)療保險制度的改革。特別是我們這種和諧式轉(zhuǎn)型的國家，制度的改革還要盡量使大家滿意。醫(yī)療保險制度的改革從公費醫(yī)療勞保醫(yī)療那種鋼性的計劃轉(zhuǎn)診下的免費醫(yī)療改為自由主義不轉(zhuǎn)診下的個人自負相當大部分醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。和公費醫(yī)療勞保醫(yī)療制度比較，看病自然就貴了。

　　經(jīng)濟學(xué)家薩繆爾森和諾德豪斯在巨著《經(jīng)濟學(xué)》中曾給“醫(yī)療保健”下了一個“永不消失的問題”之“魔咒”，從現(xiàn)實情況來看，“魔咒”果然應(yīng)驗了。醫(yī)療保健的體制構(gòu)建問題，有著其長期性、復(fù)雜性和艱巨性，不可能也不會一蹴而就。就算在經(jīng)濟發(fā)達的美國，醫(yī)療保健制度盡管一再完善，卻還算是一個“老大難”問題：即買不起健康保險的數(shù)千萬民眾如何才能享受正常醫(yī)療保??？換而言之，發(fā)達國家的醫(yī)療保健體制不是某些國人想象中的那么美好，也存在著不少問題，還在不斷完善之中。在“永不消失的問題”面前，雖然有充分的理由去呼喚我國醫(yī)療改革新框架盡早橫空出世，但是我們更需有足夠的理性來確保醫(yī)療改革新框架的合理性、可行性。在醫(yī)療改革的制度構(gòu)建上，純粹的市場主導(dǎo)解決辦法和國家化醫(yī)療保健都已經(jīng)被歷史經(jīng)驗證明是死路一條，在這個問題的背后，其實就是“公平”與“效率”兩者博弈白熱化的體現(xiàn)。要想在紛繁復(fù)雜的現(xiàn)狀中厘清思路，我們有必要先回答兩個問題：在醫(yī)療保健系統(tǒng)中，哪些是市場所統(tǒng)轄的領(lǐng)域？哪些是非市場機制能夠發(fā)揮作用的地方？這兩個問題是否得到準確的判斷與回答將是我國醫(yī)改新框架能否順利出臺的關(guān)鍵。

　　可以說，癥結(jié)就在對上述兩個問題作出了錯誤的判斷，并在具體操作中走入了歧途：應(yīng)該引入市場競爭的地方(比如醫(yī)療服務(wù)所涉及的大部分領(lǐng)域)卻被行政壟斷牢牢掌控，應(yīng)該實施政府保障的地方(比如基礎(chǔ)科學(xué)研究、低收入人群福利、傳染病防治等)所花力氣卻不夠、收效并不佳。因此，未來我國的醫(yī)療改革新框架應(yīng)該著眼于“市場提供醫(yī)療服務(wù)，政府承擔福利責任”：通過良性的市場競爭讓民眾可享有最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，通過政府調(diào)控、財政補貼讓低收入民眾能享受最低限度的醫(yī)療保健，政府同時通過稅收、保險等途徑讓所有民眾都享有相對公平的醫(yī)療福利。值得注意的是，近期有論者呼吁“全民免費醫(yī)療服務(wù)”(即公共財政買單、政府按公平原則向公眾提供)，這種模式其實是有嚴重弊端的：不僅會造成醫(yī)療資源的過度消耗，也會造成“有病可能要排隊等死”(因為公共財政買單造成多人排隊等候救治)的怪現(xiàn)象，對此我們必須予以警惕。從一個極端邁向另外一個極端的醫(yī)療改革，不是我們所想要和追求的。在求解“永不消失的問題”的過程中，我們尚需摒棄一些“激情”、呼喚更多的理智。中國的醫(yī)療保險體制改革應(yīng)該對實現(xiàn)健康理財公平發(fā)揮作用。

　　要做好六件事：第一，公立醫(yī)院職能重新正確定位；第二，政府為人民就下列費用埋單：公共衛(wèi)生服務(wù)、低收入人口基本醫(yī)療服務(wù)；第三，農(nóng)村和城市低保人口醫(yī)療救助費用；第四，新型農(nóng)村合作醫(yī)療；第五，城市居民大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險；第六，職工基本醫(yī)療保險。

　　多一點“雪中送炭”，少一點“錦上添花”

　　世界衛(wèi)生組織在2000年對191個成員國進行健康籌資績效的衡量。衡量的結(jié)果在191個成員國中，中國的位次排在188位，屬于健康籌資最不公平的國家之列。從事這項研究的專家組就使用了經(jīng)濟學(xué)邊際效用評價方法分析健康籌資的公平性。運用了經(jīng)濟學(xué)關(guān)于垂直公平的概念。他們對居民家庭貢獻給健康事業(yè)的資金數(shù)量和他們的可支配收入聯(lián)系起來分析。認為隨著家庭可支配收入的增加，家庭對健康的資金貢獻應(yīng)該是累進的。通俗的講，收入低的家庭對健康事業(yè)的貢獻可以少些，甚至可以不貢獻。但是，收入多的家庭對健康的貢獻應(yīng)該多些。收入越多，貢獻率應(yīng)該越大，這才符合經(jīng)濟效率的原則。這個原則叫做累進性原則或垂直公平性原則。因為窮人對健康貢獻1元錢所減少的滿意度(邊際效用)大；富人對健康貢獻1元錢所減少的滿意度小。甚至因為貢獻了1元錢在心理上得到很大的滿意度。臺灣的王永慶出資辦醫(yī)院不要回報，那是因為做慈善性的投入能夠給他的靈魂帶來極大的滿意度。

　　中國健康理財不公平表現(xiàn)在貧困家庭的健康理財貢獻率(家庭對健康貢獻的金額/家庭可支配收入)甚至比富裕家庭的健康籌資貢獻率高。我國大部分比較富裕的家庭幾乎都享受免費醫(yī)療，而大部分貧困家庭幾乎都是自費醫(yī)療。所以，我國健康理財貢獻率是累退的，不是累進的，和垂直公平原則背道而馳。

　　中國衛(wèi)生資源配置不合理，效率低下，公平性差。用政府常用語言，就是又窮又浪費。用福利經(jīng)濟學(xué)“帕累托標準”衡量，不僅效率低下，垂直公平性和水平公平性都差。按照邊際效用遞減定律衡量，我們做了許多蠢事。“錦上添花”的事情邊際效用差，我們干起來有的是錢；“雪中送炭”的事情邊際效用好，我們想干沒有錢。舉個例子。公立醫(yī)院不做公共衛(wèi)生服務(wù)和(貧困人口)基本醫(yī)療服務(wù)，爭著搶著做特需醫(yī)療服務(wù)和社會保險醫(yī)療服務(wù)。在美國那么富有的國家，特需醫(yī)療服務(wù)和社會保險醫(yī)療服務(wù)這些“錦上添花”的事情公立醫(yī)院是不做的；公立醫(yī)院爭著搶著做公共衛(wèi)生服務(wù)和(貧困人口)基本醫(yī)療服務(wù)。把特需醫(yī)療服務(wù)和社會保險醫(yī)療服務(wù)留給民營醫(yī)院去做。印度比我們窮，用在公立醫(yī)院的經(jīng)費比我們少，但是，他們辦的公立醫(yī)院不做“錦上添花”的事情，特需醫(yī)療服務(wù)和社會保險醫(yī)療服務(wù)這些“錦上添花”的事情由占醫(yī)院總數(shù)80%的民營醫(yī)院做。我看，如果我們用在公立醫(yī)院的經(jīng)費能夠和印度那樣只做“雪中送炭”的事情，鼓勵民營資本進入醫(yī)療系統(tǒng)，把特需醫(yī)療服務(wù)和社會保險醫(yī)療服務(wù)留給民營醫(yī)院去做的話，我國財政實力完全能夠應(yīng)付。

　　解決這個問題的辦法如下：第一，必須進行經(jīng)濟學(xué)垂直公平性原則的宣傳教育，進行資源如何才能優(yōu)化配置的宣傳教育，進行福利經(jīng)濟學(xué)的啟蒙教育；第二，大力開展低保人口的醫(yī)療救治，積極推進農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)；第三，把替高工資階層服務(wù)的“錦上添花”公立醫(yī)院改造為對低保人口、弱勢人口服務(wù)“雪中送炭”的惠民公立醫(yī)院；第四，征收健康理財?shù)睦圻M所得稅和累進工資稅。社會醫(yī)療保險的投保費用占工資的比重也應(yīng)該是累進的，工資高的群體應(yīng)該實行高累進費率。

　　多一點“雪中送炭”，少一點“錦上添花”，帶來的是整個社會效用的提高。比如從財政支出中把原來撥付給城市政府大醫(yī)院的經(jīng)費收回，轉(zhuǎn)移支付給農(nóng)村解決特困人口醫(yī)療救助的經(jīng)費。城市人口不會因為少了100億元的政府撥款而減少多少效用。而農(nóng)村特困人口卻可以得到很大的實惠，所增加的滿意度不僅是直接受益農(nóng)民，沒有直接受益的農(nóng)民也會為此心存感激。我曾經(jīng)經(jīng)歷過這種場面，農(nóng)民用特有的方式表達對衛(wèi)生部結(jié)核病免費治療項目的擁護心情。城市醫(yī)院可能會因為減少撥款而暫時困難，但是，卻可能加速這些醫(yī)院體制改革的步伐。斷了后路的城市醫(yī)院將會勇往直前的走上“獨立經(jīng)營、自負盈虧、自力更生、自我發(fā)展”的康莊大道。告別政府母親的奶水，去接納市場的五谷雜糧。

 文章來源：中國經(jīng)濟報告