醫(yī)改只能從全民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行突破

　　顧昕，北京師范大學(xué)教授，中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)研究員。在醫(yī)改進(jìn)程中他一直被媒體稱為“市場(chǎng)派”，在日前接受本報(bào)采訪時(shí)，他表示，醫(yī)療改革只能從醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行突破，“沒什么可爭(zhēng)的”。

　　經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：在醫(yī)療改革爭(zhēng)論中，很多人說你是“市場(chǎng)派”，你怎么看？

　　顧昕：首先，我對(duì)這個(gè)標(biāo)簽不反感。至于在某些人那里，“市場(chǎng)”是一個(gè)污名，那么我只能認(rèn)為他們要么別有用心，要么缺乏思考。但我認(rèn)為，貼標(biāo)簽是簡(jiǎn)單化的做法，更為精致、更為正確的理解是，在市場(chǎng)化條件下，政府應(yīng)當(dāng)正確行使其公共政策的職能。

　　在醫(yī)療領(lǐng)域，我固然重視市場(chǎng)的作用，但同時(shí)相當(dāng)強(qiáng)調(diào)“政府主導(dǎo)”。簡(jiǎn)單地說，是市場(chǎng)和社會(huì)能完成的事情，就要由市場(chǎng)和社會(huì)來完成，政府最好少插手。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療保險(xiǎn)就是市場(chǎng)和社會(huì)都不能充分做好的事情，需要政府來主導(dǎo)。醫(yī)療服務(wù)卻是市場(chǎng)和社會(huì)能做好的，目前我們醫(yī)療服務(wù)做得不好，恰恰是政府管制得太多、壟斷太多造成的。

　　經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：7月23日，國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)了全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，這對(duì)于正在進(jìn)行的醫(yī)療改革有什么意義？

　　顧昕：這意味著“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)有望實(shí)現(xiàn)了，醫(yī)療保險(xiǎn)走上了正確軌道。“全民醫(yī)?！本褪侨襻t(yī)療保障體系，目前可以通過兩種方式實(shí)現(xiàn)。一是通過醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行籌資，政府進(jìn)行一定的補(bǔ)助、個(gè)人需要出錢參保，然后參保人購(gòu)買服務(wù)；另外一種方式是通過建立某種公費(fèi)醫(yī)療體制，由政府來買單，現(xiàn)在被稱為國(guó)民基本衛(wèi)生保健制度。這種制度簡(jiǎn)單地說就是 “小病”公費(fèi)醫(yī)療，民眾生了“小病”到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，大體上免費(fèi)（自付30％），“大病”依然要參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這種方式最大的弊病是，把一個(gè)完整的醫(yī)療體系“四分五裂”。

　　醫(yī)療說白了是醫(yī)院提供服務(wù)，病人消費(fèi)服務(wù)。而病人在看某些病時(shí)，即使在沒有過度醫(yī)療的情況下，花費(fèi)也是巨大的，因此要有保險(xiǎn)機(jī)制分散個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)療費(fèi)用在生病時(shí)和不生病時(shí)分開，在健康人和病人之間分開。同時(shí)，有了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，民眾可以把錢匯集在這里，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以成為擁有強(qiáng)大購(gòu)買力的“團(tuán)購(gòu)者”，因此可以監(jiān)督和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為?；谝陨蟽牲c(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革只能從醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行突破，這沒有什么可爭(zhēng)的。

　　經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)面臨什么問題？

　　顧昕：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿性的公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，它面臨的主要問題是參保人的逆向選擇，也就是說身體健康的人不愿意參保。如果有病的人都十分踴躍參加，而那些健康的年輕人不愿意參加的局面。會(huì)造成保險(xiǎn)支付能力差，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力減弱。

　　經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：這次國(guó)家人均最低補(bǔ)助40元，中國(guó)是否有足夠的財(cái)力支付這筆開支？

　　顧昕：城市里具體有多少人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，精確的數(shù)字有待有關(guān)政府部門統(tǒng)計(jì)和公布。我根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)字估計(jì)大約有4億人左右。每人補(bǔ)助40元，每年財(cái)政要拿出大約160億元。財(cái)政還要給部分困難人群支付豁免的個(gè)人或家庭參保費(fèi)，即醫(yī)療救助的開支，這取決于目標(biāo)定位人群多少和該地區(qū)繳費(fèi)水平高低。我曾經(jīng)為民政部做過一個(gè)課題，計(jì)算了城鎮(zhèn)醫(yī)療救助所需的公共財(cái)政支出規(guī)模。假定我們保障所有低保人群實(shí)際醫(yī)療支出的80％，那么各級(jí)財(cái)政每年支出總額大約在120億元。以上兩項(xiàng)加起來不到300億元，中國(guó)政府每年財(cái)政支出在30000到40000億之間，所以說財(cái)政承受能力應(yīng)該不是問題。

　　經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：“全民醫(yī)保”能改變“看病貴、看病難”的現(xiàn)狀嗎？

　　顧昕：解決“看病貴、看病難”的問題，恐怕不是三五年內(nèi)能實(shí)現(xiàn)的。按補(bǔ)助40元計(jì)算，個(gè)人繳費(fèi)就算是高一點(diǎn)，達(dá)到300元的水平，整個(gè)籌資水平也是相當(dāng)?shù)偷摹Ｎ覈?guó)城市人均醫(yī)療保障現(xiàn)金支出2005年就達(dá)到了600元。在大約340元這樣低水平籌資的情況下，參保者自付的比例仍然很高，大概還要占到40％-50％。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，一半收入來自病人，另一半收入來自保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付。

　　在這樣的情形下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員，通過提供過度醫(yī)療服務(wù)來獲得更高收入的激勵(lì)機(jī)制，還沒有被打破。所以“低水平起步”的原則固然不錯(cuò)，但是過低的人均籌資水平必然導(dǎo)致低水平保障，無法形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集體性購(gòu)買機(jī)制。只有形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的集體性購(gòu)買機(jī)制，過度醫(yī)療問題才能有望得到解決。

文章來源：經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)